Doložení dokončení realizace projektu a žádost o uvolnění finančních prostředků z prostředků SFŽP ČR v rámci Výzvy č. 6/2017 a Výzvy č. 12/2017 Národního programu Životního prostředí
ČÍSLO ŽÁDOSTI		

IDENTIFIKACE ŽADATELE	
Příjmení / Název:		
Jméno:		Rodné číslo / IČ:		
Telefon:		E-mail:		

IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI (vyplňuje se pouze u novostaveb)	
Parcelní číslo:		Číslo popisné:		

K dokončení realizace projektu předkládám (zaškrtněte relevantní přílohy):

□	Faktura/y za realizaci podporovaného opatření, faktury za zhotovení odborného posudku nebo jeho části
□	Soupis provedených prací (nebo položkový rozpočet či dodací list, případně Smlouva o dílo)
□	Potvrzení o úhradě (výpis z bankovního účtu, potvrzení provedení platby vystavené dodavatelem či příjmový pokladní doklad)
□	Platné povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních dle § 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona vydané příslušným vodoprávním úřadem (pouze v případě aktivity 1.5.C, kdy je přečištěná odpadní voda využívána k zálivce)
□	Dokumenty prokazující dohodu mezi žadatelem a provozovatelem kanalizace na odvádění odpadní vody vzniklé ze srážkové či přečištěné odpadní vody do veřejné kanalizace (pouze v případě, že je srážková či přečištěná odpadní voda využívána a následně jako voda odpadní vypouštěna do veřejné kanalizace)
□	Souhlas provozovatele kanalizace se zaústěním bezpečnostního přepadu akumulační nádrže do kanalizace (pouze v případě zaústění bezpečnostního přepadu nádrže do kanalizace)
□	Dokumenty k veřejné podpoře (pouze v případě žadatelů, na které se vztahují pravidla veřejné podpory)
□	Dokumenty prokazující vlastnictví bankovního účtu žadatele

VÝDAJE (Kč):
	Celkové výdaje	Způsobilé výdaje	
Výdaje na projektovou přípravu – zpracování odborného posudku			
Výdaje přímo související s dodávkou a montáží podporovaného opatření - nákup výrobků, zařízení či technologií, instalace a zprovoznění systému, opatření ke snížení spotřeby vody, atp.			
CELKEM			
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji, že:
jsem splnil(a) veškeré podmínky stanovené příslušnou Výzvou k předkládání žádostí o poskytnutí podpory v rámci Národního programu Životní prostředí a Směrnicí MŽP č. 4/2015;
údaje uvedené v tomto dokumentu jsou pravdivé, úplné a nezkreslené, a že jsem žádné nezamlčel(a). Jsem si vědom(a), že nepravdivost tohoto čestného prohlášení může mít za následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů včetně postihu v důsledku naplnění skutkové podstaty trestného činu;
mé právo nakládat s nemovitostí není omezeno např. soudcovskou či exekutorskou zástavou, není nařízena exekuce či příkaz k prodeji předmětu podpory a předmět podpory není předmětem insolvenčního řízení či zajištění věci dle § 78 a násl. zákona č. 141/1961 Sb. trestní řád, ve znění pozdějších předpisů (zástavy z důvodu hypotéky a půjčky pro úpravu předmětu podpory nejsou na závadu);
nemám žádné závazky po lhůtě splatnosti u finančního úřadu, správy sociálního zabezpečení, Fondu, Ministerstva životního prostředí či jiného orgánu veřejné správy;
byly provedeny všechny předepsané zkoušky a revize související s realizací podporovaného opatření;
opatření, která jsou předmětem této žádosti, byla realizována zcela v souladu se mnou předloženou žádostí o podporu, jejími přílohami a v nich uvedenými parametry;
nedošlo ke změně plátcovství DPH v průběhu realizace projektu.

V		dne		

	..................................................................
	Jméno a podpis žadatele
	(resp. oprávněné osoby)